Intake Wat zijn je belangrijkste redenen om af te vallen?* Mijn algehele gezondheid verbeteren Een specifieke gezondheidsklacht vermijden of beheersen Er beter uitzien en me beter voelen Actiever worden Mijn humeur of mentale welzijn verbeteren Mijn slaap of energieniveau verbeteren Wat is jouw gewicht in kg?*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in. Wat is jouw lengte in centimeters (cm) ?* Wat is jouw leeftijd?*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in. Heb je een streefgewicht dat je wilt halen? Ja Nee Wat is jouw streefgewicht in kg?*Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in. Met welke uitdagingen heb je te maken gehad bij het veranderen van je eetgewoonten?* Ik krijg honger Eetbuien Ik snack veel Ik eet te veel als ik stress heb Ik schommel tussen gedisciplineerd zijn en eetbuien Ik weet niet goed wat te eten Welke uitdagingen heb je bij het volhouden van je gewichtsverlies?* Ik krijg honger Ik verlies motivatie Ik vind het moeilijk om consistent te blijven Ik heb niet genoeg tijd Ik val af en kom dan weer aan Wat is je biologische geslacht? Man Vrouw Probeer je op dit moment zwanger te worden of geef je borstvoeding? Ja Nee Lijd je aan een van de volgende aandoeningen?* Ernstige lever- of nierfunctiestoornissen Hartfalen Eerdere pancreatitis Multiple endocriene neoplasie type 2 Actieve kanker Type 1 diabetes of diabetische retinopathie Persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van medullair schildklierkanker Een huidige eetstoornis of een voorgeschiedenis van een eetstoornis (bijv. anorexia, boulimia, eetbuistoornis) Eerdere galblaasproblemen Eerdere inflammatoire darmaandoeningen of gastroparese Ja Nee Bent u gediagnosticeerd met een van deze medische aandoeningen?* Type 2 diabetes Hoge bloeddruk Hoog cholesterol Erectiestoornissen Slaapapneu Astma Artrose Chronische rugpijn Depressie PCOS (Polycysteus Ovarium Syndroom) Vette leverziekte Chronisch malabsorptiesyndroom Ja Nee Gebruik je een van de volgende medicijnen?* Insuline Sulfonylureumderivaten, bijv. gliclazide Orlistat Ja Nee Bij het overwegen van behandelingsopties, welke van de volgende zijn belangrijk voor u?* Ik wil het risico op veelvoorkomende bijwerkingen minimaliseren, zoals misselijkheid Ik wil mijn resultaten maximaliseren Ik wil een eenvoudige en handige optie Ik wil iets dat me helpt consistent te blijven Geen van bovenstaande Wil je updates, kortingen en meer informatie ontvangen over jouw aanbevolen medicatie? Ja Nee Dit is optioneelE-mailadres* Naam* Voornaam Achternaam Telefoonnummer*We gebruiken je telefoonnummer alleen bij eventuele vragen over je intake. Instemming* Ben je het eens en stem je in met het volgende? Ik gebruik de medicatie alleen zelf Als je overgewicht hebt maar niet obees bent en een behandeling voorgeschreven krijgt om af te vallen, kan deze behandeling “off-label” worden voorgeschreven. Ik bevestig dat alle antwoorden door mij zijn gegeven en volledig waarheidsgetrouw zijn. We adviseren je om jouw huisarts op de hoogte te stellen van eventuele behandelingen die via dit platform voorgeschreven worden. Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden en het Privacy beleid.
